SISTEM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN SECARA KOMPUTERISASI

Oleh : Dian Pancaningrum, S.Kep, Ns

  Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar. Pendokumentasian proses asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan.

        Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan. Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara berbagai pemangku kepentingan yang terlibat dalam pemberian perawatan kesehatan.

    Studi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan saat ini masih banyak dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif. Sebuah survei 2008 oleh perguruan tinggi di Amerika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh perawat di formulir-mengisi, dan hampir 90 persen mengatakan dokumen telah meningkat selama lima tahun sebelumnya.

   Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

    Sebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi informasi yang disiapkan bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan perangkat mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian mentransfer penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya versi 1.0 sistem, dapat digunakan untuk menyajikan gambar atau sketsa seorang pria telentang dalam lingkaran. Pemilihan menu memungkinkan pengguna untuk memilih sistem fisiologis yang relevan dengan bagian-tubuh yang dipilih. Pengguna ini kemudian dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm "Sync-Manager" untuk mentransfer data fisik penilaian-set ke desktop, untuk dilihat dan secara opsional diedit menggunakan versi desktop Nursing Information System. Sebuah "saluran" custom-dikembangkan mengelola transfer ini, dengan cara file-format-spesifik NIS.

1.    Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND)

Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja.  Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. Pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.

2.      Clinical Care Clasification (CCC)

Adalah sebuah standar terminologi keperawatan yang terdiri dari  atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode yang unik dan definisi, sehingga memungkinkan  untuk kode dokumentasi keperawatan serta proses rencana perawatan elektronik. Model Sistem CCC menggambarkan dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan semua penyedia layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang terus-menerus. Model Sistem CCC (gambar 1) mengilustrasikan hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil dan CCC Keperawatan dan Intervensi.  

Gambar 1. Model Informasi Clinical Care Klasifikasi (CCC)

Clinical Care Clasification (CCC) Sistem akan menyediakan kerangka kerja standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing interventions, dan hasil keperawatan untuk kode dokumentasi keperawatan.

Komponen meliputi: 1) Aktivitas,  2) Usus/lambung,  3) Jantung, 4) kognitif,  5) Koping,  6) Volume cairan,  7) Kesehatan Perilaku, 8) Siklus kehidupan, 9) Obat-obatan, 10) Metabolik, 11) Gizi, 12) Keseimbangan psikis, 13) Pernafasan, 14) Peranan hubungan, 15) Keselamatan, 16) Perawatan Diri, 17) Konsep Diri, 18) Sensorik, 19) Kulit Integritas, 20) Perfusi Jaringan, dan 21) Fungsi Eliminasi. 

                          Gambar 2. Kerangka Clinical Care Classifikasi

Dari 21 Komponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari enam langkah Proses Keperawatan (Gambar 3): Assessment (Care Component), diagnosis (diagnosa keperawatan), hasil identifikasi (hasil/tujuan  diharapkan), perencanaan (intervensi keperawatan), pelaksanaan (tipe aksi intervensi), dan evaluasi (hasil aktual). 

                    Gambar 3. Kerangka Dokumentasi Keperawatan dengan Kode

Dari gambar 1 sampai dengan 3 dapat disimpulkan bahwa :

a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil dari 21 komponen.
b. Intervensi: 
Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi dengan 4 Aksi Qualifiers) :

1. Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status kesehatan
2. Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik
3. Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan
4. Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan dan/atau merujuk

    c.  Hasil

      Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak memenuhi tujuan perawatan.

Rujukan :

Adikoesoemo. 2003. Manajemen Rumah Sakit. Jakarta: Pustaka Sinar Harapan.

Erin Dean. 2010. Nursing Standard. Australian Nursing Journal. Edition 6.Vol 25.

Elizabeth A Carlson. 2010. Information Systems for Healthcare Management. Orthopaedic Journal of Nursing.

Gillies, Dee Ann. 1996. Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem. Edisi 2,  alih bahasa oleh Sukmana dkk, untuk kalangan terbatas.

www.google.images.com